И.о. уководителя Управления Роскомнадзора
по Архангельской области и Ненецкому автономному округу

А.Н. Колодкину

Троицкий пр., д.45, а/я 280, 
г.Архангельск, 163000	

ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации (перерегистрации) радиоэлектронных средств и высокочастотных устройств

	В соответствии с действующим порядком регистрации радиоэлектронных средств и высокочастотных устройств прошу Вас зарегистрировать (перерегистрировать) нижеуказанное радиоэлектронное средство (высокочастотное устройство).

Сведения о заявителе

1.	Наименование и организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество физического лица)		
2.	Место нахождение юридического лица (место регистрации физического лица)		
3.	Данные документа, удостоверяющего личность гражданина РФ (для индивидуальных предпринимателей и физических лиц, не являющихся индивидуальными предпринимателями)		
4.	Данные документа, удостоверяющего личность (для иностранных граждан и лиц без гражданства)		
5.	Идентификационный номер налогоплательщика (при его наличии)		
6.	Почтовый адрес, № телефона, факс, E-mail		

Общие сведения о радиоэлектронном средстве (высокочастотном устройстве)

7.	Тип		
8.	Наименование		
9.	Заводской (серийный, учетный) номер		
10.	Номер и дата разрешения на использование радиочастот (радиочастотных каналов) для РЭС (в случае, если наличие такого разрешения предусмотрено законодательством РФ)		
11.	Номер и дата свидетельства об образовании позывного сигнала (в случае, если образование позывного сигнала предусмотрено законодательством РФ)		

Общие процедурные сведения

12.	Заявляемый срок регистрации		
13.	Оформленное свидетельство о регистрации прошу
(нужное подчеркнуть)	Заламинировать	Не ламинировать	

____________________________                _______________                     ________________
Должность (только для юридических лиц)                                               подпись                                                                    Ф.И.О.

М.П. (при ее наличии)